103. Синдром воспалительной инфильтрации легкого
Синдром очагового уплотнения легочной ткани обусловлен заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином (при пневмонии), кровью (при инфаркте легкого), прорастанием доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация) вследствие длительного течения воспаления легкого или опухолевой тканью. Обычной жалобой больных является одышка; при осмотре выражено отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании; голосовое дрожание в зоне уплотнения усилено; перкуторно над областью уплотнения легкого отмечаются притупление перкуторного звука или тупость, а при аускультации — бронхиальное дыхание, усиление брон-хофонии и — при наличии жидкого секрета в мелких бронхах — звучные (кон-сонирующие) хрипы. Рентгенологическое исследование выявляет очаг затемнения (т. е. уплотнения) в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами.
Инфильтрации (очагового уплотнения) легочной ткани
Кашель (в начале сухой, затем с мокротой), одышка смешанного типа, боль в груди, связанная с дыханием и усиливающаяся на вдохе. Повышение температуры, озноб, общая слабость, головная боль
Цианоз, увеличение числа дыханий, отставание пораженной половины в акте дыхания, Снижение экскурсии грудной клетки.
Усиление голосового дрожания над пораженной долей.
Тупой или притупленный звук, ограничение подвижности нижнего края легкого на вдохе.
Ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация, бронхофония усилена.
Рентгенография: затенение без четких контуров, рестриктивный тип нарушения вентиляции, уменьшение ЖЕЛ, РОвд, увеличение ЧД, МОД.
104. Синдром повышенной воздушности легких.
Повышенной пневмотизации легочной ткани (эмфизема).
Одышка смешанного характера, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.
Акроцианоз (периферический и центральный), бочкообразная грудная клетка, ограничение экскурсии, набухание шейных вен, “часовые стекла”, “барабанные палочки”.
Ослабление голосового дрожания, снижение эластичности и резистентности
Коробочный перкуторный звук, нижние края легких опущены вниз и ограничены в подвижности, увеличена высоты стояния верхушек, увеличены поля Кренига, уменьшение границ сердечной тупости.
Ослабленное везикулярное дыхание, ослаблена бронхофония, ослабление сердечных тонов.
Снижение ЖЕЛ, МОС (максимальной объёмной скорости выдоха), ПОС (пиковой объёмной скорости выдоха), пневмотахиметрии выдоха, ФЖЕЛ, ОФВ1, увеличение общей и функциональной остаточной ёмкости легких (ФОЕ), остаточного воздуха.
105. Синдром скопления жидкости в полости плевры. Симптомы, выявляемые физическими методами
Синдром скопления жидкости в плевральной полости наблюдается при гидротораксе (скопление невоспалительной жидкости — транссудата, например, при сердечной недостаточности) или при экссудативном плеврите (воспаление плевры). Для него характерны одышка, которая появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плевральной полости которой произошло накопление жидкости, отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук или абсолютная тупость, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение в зоне скопления жидкости, чаще в нижнем отделе грудной клетки (при гидротораксе нередко двустороннее). При этом верхняя граница затемнения довольно четкая, при скоплении в полости плевры транссудата она располагается более горизонтально, при скоплении экссудата — косо, совпадая с определяемой перкуссией линией Дамуазо (см. «Экссудативный плеврит»).
Внебольничная пневмония. Клинические примеры
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 21:21
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— Заключение нашей Интернет Сессии. Я сразу хочу сказать, что это заключение выбрано академиком Ивашкиным Владимиром Трофимовичем не случайно: это старт нового проекта, который будет курировать Соколина Ирина Александровна.
Сегодня Ирина Александровна будет говорить о внебольничной пневмонии, о клинических примерах.
Я хочу сказать, что вся наша клиника (и не только наша клиника, так как мы в одном корпусе) во всех сложных, да и не очень сложных случаях, когда надо посоветоваться в плане не только диагностики, но и ведения пациента с патологией легочной системы и с добавочными дольками селезенки (и с чем еще – я сейчас даже не могу припомнить)… Девятый этаж – это излюбленное место наших консультаций. Как раз кабинет Ирины Александровны, заведующей нашим отделением рентген-лучевой диагностики.
Ирина Александровна Соколина, заведующая отделением рентгено-лучевой диагностики Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова:
— Доброго времени суток, уважаемые коллеги! Сегодня темой нашего первого выступления будет именно современная лучевая диагностика пневмонии.
Итак. Задачами лучевой диагностики при любых заболеваниях является:
При пневмониях используются следующие методы лучевой диагностики. Безусловно, все начинается с обзорной рентгенографии органов грудной полости, обязательно проведенной в двух проекциях – в прямой и в боковой проекции. Это исследование используется при начале заболевания и в среднем через 7-10 дней.
В сложных клинических случаях (например, при клинической картине пневмонии или высокой вероятности развития пневмонии, но при сомнительных и нормальных данных рентгенографии) целесообразно выполнение компьютерного томографического исследования для подтверждения либо исключения этого заболевания и с целью дифференциальной диагностики.
Проведение ультразвукового исследования целесообразно при подозрении на плевральный выпад для его выявления, а также для уточнения состояния жидкости.
Кратность выполнения рентгенологического исследования при пневмониях зависит от клинической ситуации. При неблагоприятном течении процесса, в том числе при развитии осложнений, частота и вид рентгенологических исследований определяются клиническими показаниями.
Лучевая картина пневмонии зависит от типа инфильтрации.
В настоящее время выделяют альвеолярный или так называемый плевропневмонический тип инфильтрации. Он развивается при локализации воспалительного процесса в альвеолярной ткани. Наиболее часто вызывается такими инфекционными агентами как пневмококки или палочка Фридлендера, стафилококками.
Рентгенологические признаки альвеолярной инфильтрации имеют вид участков инфильтрации, как правило, однородной структуры, средней интенсивности. В зоне инфильтрации отчетливо видны воздушные просветы бронхов (так называемый симптом «воздушной бронхографии»).
Инфильтрат широким основанием прилежит к костальной плевре. Интенсивность его уменьшается по направлению к корню легкого. Патологически инфильтрат чаще локализуется в задненижних отделах легких (в пределах 1-2 сегментов, реже в пределах целой доли).
Следующий тип инфильтрации: очаговый (так называемый бронхопневмонический). Он возникает при остром воспалении альвеолярной ткани легкого, которая развивается уже на основе возникшего бронхита или бронхиолита. Наиболее частыми инфекционными агентами, вызывающими бронхопневмонию, являются стрептококки, палочка инфлюэнцы, синегнойная палочка и стафилококки.
Рентгенологические признаки при бронхопневмонии разнообразны, но чаще всего это участок инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры, который состоит из полиморфных (как правило, сливных) очагов с нечеткими контурами. Зона инфильтрации может занимать один или два сегмента. Чаще встречается двусторонняя локализация при этом типе инфильтрации.
В то же время следует обратить внимание, что около 10% бронхопневмоний не выявляются при рентгенологическом исследовании.
Наконец, самый сложный для выявления рутинными методами, обзорной рентгенографией тип инфильтрации: так называемый интерстициальный тип инфильтрации. При нем инфильтрация возникает преимущественно в стенках альвеол (вовлекаются интерстициальные структуры тканей легкого).
Это не следует путать с интерстициальными пневмониями в рамках фиброзирующего альвеолита.
Рентгенологические признаки при интерстициальном типе состоят из одного или нескольких участков уплотнения легочной ткани, как правило, неоднородной структуры, низкой интенсивности. Это называется симптом «матового стекла». Инфильтрат имеет нечеткие контуры. В зоне этих изменений возможно усиление легочного рисунка за счет инфильтрации интерстициальных структур.
Решающая роль в выявлении интерстициальной пневмонии принадлежит компьютерной томографии высокого разрешения.
Что касается внебольничных пневмоний, то они возникают, как правило, у здоровых людей при отсутствии у них заболеваний или патологических состояний, способствующих развитию инфекционного процесса. Основные инфекционные агенты – это пневмококки, микоплазма.
Возбудители проникают в легкие через дыхательные пути (бронхогенно) обычно на фоне переохлаждения, стрессовой ситуации или острого респираторного заболевания.
Как я уже говорила, рентгенологическая картина определяется типом инфильтрации и стадией воспалительного процесса.
Наиболее типичными рентгенологическими признаками является локальный участок инфильтрации легочной ткани (обычно альвеолярного типа), объем поражения. В настоящее время уже редко встречаются долевые инфильтрации. Обычно это 1-2 сегмента. Изменение обычно носит односторонний характер.
Как пример я могу привести пневмококковую пневмонию, которая развивается как самостоятельное заболевание. Характеризуется острым началом и яркой клинической картиной. Рентгенологические признаки зависят, прежде всего, от стадии развития этой пневмонии.
Стадия прилива будет характеризоваться понижением прозрачности участка легочной ткани без явных границ за счет гиперемии в зоне воспаления. В стадии опеченения мы будем видеть характерный альвеолярный инфильтрат долевой или сегментарной протяженности, на фоне которого будут видны воздушные просветы бронхов, будет сохраняться симптом «воздушной бронхографии». В стадии разрешения тень инфильтрата может становиться неоднородной.
Это не надо путать с появлением очага деструкции, потому что участки нормализации легочной ткани тоже будут придавать неоднородность, ячеистость воспалительному инфильтрату.
Можно выделить следующие показания к компьютерной томографии при пневмониях.
У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения легких на рентгенограмме отсутствуют. В этом случае для подтверждения воспаления (возможно, это какие-то небольшие участки инфильтрации) целесообразно проведение компьютерного томографического исследования.
При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены, например, нетипичные для этого заболевания изменения. С целью дифференциальной диагностики здесь целесообразно применять компьютерную томографию как уточняющий метод.
Безусловно, рецидивирующая пневмония. При ней патологические изменения возникают в одной и той же зоне. Здесь тоже для уточнения причин возникновения этих изменений.
Конечно, затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц. Здесь тоже для уточнения причин, которые препятствуют разрешению пневмонии, целесообразно выполнение компьютерного томографического исследования.
В целом, плевропневмония хорошо выявляется при обычном рентгенологическом исследовании.
Как я уже говорила, с помощью компьютерной томографии лучше проводить дифференциальную диагностику. Самым главным отличительным признаком пневмонии являются видимые воздушные просветы бронхов в структуре инфильтрата. Это мы видим на левом слайде: уплотненные ткани, воздушные просветы бронхов.
В отличие от этого при абсцессах или туберкулезных инфильтратах, которые тоже могут иметь вид уплотнения легочной ткани, мы не будем видеть этого главного симптома вследствие того, что это состояние представляет собой гнойник казеозного или иного расплавления легочной ткани.
Позвольте привести вам несколько сложных примеров.
Пациентка, 62-х лет, длительно курящая, страдающая хронической обструктивной болезнью легких. В связи с усилением кашля и появлением субфебрильной температуры обратилась в поликлинику по месту жительства. У нее были выявлены изменения в нижней доле правого легкого, которые первоначально были расценены как пневмонические.
В течение месяца ей проводилось соответствующее антибактериальное и противовоспалительное лечение. У нее нормализовалась температура, но все равно сохранились изменения при рентгенологическом исследовании. В связи с тем, что сохранялись жалобы, она была госпитализирована к нам в клинику.
При выполнении компьютерного томографического исследования мы видим совершенно четкую картину периферического образования средней доли правого легкого. Уже с явлениями распада. Такой фокус: прилежащий к плевре, со спикулообразными контурами, окруженный зоной лимфостаза, с наличием увеличенных лимфатических узлов в корне легкого.
При компьютерном томографическом исследовании эта картина не представляла собой сложности в дифференциально-диагностическом плане.
Еще один пример. Пациент 56-ти лет. У него остро появилась боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки. При рентгенологическом исследовании были выявлены изменения средней доли. Они заключались в уплотнении в основании верхней доли (в третьем сегменте). Первоначально они тоже были расценены как пневмонические.
Но в связи с присоединением кровохарканья он был госпитализирован в стационар. Да, мы видим, что и при рентгенологическом исследовании… На компьютерных томограммах в основании верхней доли уплотнение легочной ткани, прилежащее широким основанием, более интенсивное в области междолевой плевры. Но оно имеет вид пропитывания легочной ткани, которое характерно обычно для кровоизлияния.
В базальных отделах мы видим участки со-плеврального линейного фиброза. То, что эти изменения двусторонние и такие многочисленные, позволило нам предположить наличие, заподозрить у больного тромбоэмболию, что впоследствии и… Вот эти вот участки линейного фиброза – как участки уже перенесенных инфарктов.
При выполнении КТ-ангиографии мы видим двусторонние дефекты перфузии, тромбы как в правой, так и в левой легочной артерии. На фоне контрастированных сосудов они выглядят более серыми структурами, которые и позволили изменить диагноз у этого пациента на рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии и инфаркт легкого.
Конечно, установление этиологического фактора по рентгенологическому исследованию невозможно. Но ряд возбудителей имеют очень характерную (и пневмонии, вызванные этими возбудителями) картину.
Стафилококковые первичные пневмонии, которые развиваются у детей и у пожилых лиц. Для них характерна рентгенологическая картина: они имеют в виде одного или нескольких участков бронхопневмонии. Как правило, это двустороннее поражение, тонкостенные полости деструкции. Характерная картина.
Что касается вторичных стафилококковых пневмоний, они возникают при гематогенном распространении инфекции или остром хроническом гнойном процессе. Тоже имеют вид множественных инфильтратов округлой формы (двусторонних, как правило). Для них характерен полиморфизм с формированием тонкостенных полостей деструкции, которые затем рассасываются.
Дифференциальный диагноз этих состояний необходимо проводить с нагноившимися кистами, истинными абсцессами легких и подострым диссеминированным туберкулезом. Но главная в данной ситуации не лучевая картина в дифференциальной диагностике, а, безусловно, клиническая картина и анамнез.
Пневмонии, вызванные грамотрицательной инфекцией, как правило, развиваются у лиц среднего и пожилого возраста, ослабленных, страдающих хроническими заболеваниями. Вызываются такими инфекционными агентами как клебсиелла, синегнойная палочка, протеус. Имеют тяжелое клиническое течение и высокую летальность.
Здесь мы видим пример пневмонии, вызванной клебсиеллой. При таких пневмониях вызывается обширное долевое затемнение, увеличение объема пораженной доли. Характерно быстрое появление полостей деструкции в структуре инфильтрата.
Микоплазменные пневмонии. Они участились в последнее время. Они характеризуются инфильтрацией альвеол и интерстициальной ткани. Имеют очень разнообразную рентгенологическую картину. Они могут протекать как интерстициальные изменения по типу бронхопневмонии, бронхиолита и так далее.
Я приведу вам несколько примеров микоплазменной пневмонии. В данном случае мы видим усиление легочного рисунка в нижней доле правого легкого, нечеткость и деформацию бронхососудистых пучков.
В данном случае пневмония имеет вид, близкий к лучевой картине бронхиолита: в виде сливных очагов в центре лобулярных очагов, обусловленных расширением и заполнением бронхиол. Как правило, при таких формах микоплазменной пневмонии наблюдается выраженный бронхообструктивный синдром, который длительно сохраняется после разрешения этой пневмонии.
Тяжелая форма микоплазменной пневмонии в виде обширных участков по типу «матового стекла» с практически субтотальным поражением легкого.
Рентгенологическая картина этой пневмонии может быть различной.
Что касается вирусных пневмоний, они возникают у детей и подростков. Как правило, вирусными агентами, возбудителями являются адено- и риновирусы, вирусы гриппа. Эти пневмонии характеризуются интерстициальным типом изменений легочной ткани, и поэтому являются наиболее сложными для диагностики.
Я позволю себе остановиться на гриппозной пневмонии. В клинической картине обычно преобладают признаки токсикоза, гипертермия, головная боль. Эта пневмония характеризуется в основном интерстициальным типом изменений на начальных этапах.
В данном случае мы видим усиление и деформацию легочного рисунка (обычно в прикорневых отделах). Мелкие очаговые тени. Локализация в средних и нижних отделах одного или обоих легких. Реакция корней.
При компьютерном томографическом исследовании возможно выявить утолщение легочного интерстиция, участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», расположенные перибронхиально или периваскулярно.
Здесь мы видели пример молодой женщины 48-ми лет, которую мы наблюдали. К сожалению, она погибла от гриппозной пневмонии. В терминальной стадии мы видим двустороннюю очагово-сливную пневмонию. Признаки геморрагического трахеита были обнаружены при вскрытии. При патологоанатомическом исследовании также массивные инфильтрации легочной ткани с геморрагическим пропитыванием.
Какой должна быть тактика лучевого обследования пациентов с внебольничной пневмонией?
Основной методикой лучевого обследования больных с предполагаемой или установленной пневмонией является, безусловно, рентгенография органов грудной полости в двух проекциях. Для уточнения данных рентгенографии может быть использована либо линейная, но лучше всего, конечно, компьютерная томография.
Основным рентгенологическим признаком пневмонии, как я уже говорила, является локальное уплотнение легочной ткани с наличием воздушного просвета бронхов. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Я имею в виду, особенно если идет речь о компьютерной томографии. Если мы не выявляем пневмонию при таком методе – не бывает в данном случае рентген-негативной пневмонии.
Рентгенологическое исследование проводится, как правило, в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней от начала антибактериальной терапии. Но оно может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания.
Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии, как я уже говорила, не имеет корреляции с этиологией пневмонии. Степень ее клинического течения не позволяет определить исход заболевания.
При рентгенологическом исследовании пневмонии в динамике, изменения в легочной ткани постепенно уменьшаются, но сохраняются более длительное время, чем клиническая симптоматика. Об этом надо помнить. Они имеют право сохраняться в течение трех месяцев, поэтому здесь самое главное – ориентироваться на клинику.
Затяжное или рецидивирующее течение пневмонии является показанием для проведения томографического или бронхологического исследования для исключения центрального рака легкого, а также других воспалительных процессов в легочной ткани.
По нашему опыту и по данным литературы, компьютерная томография имеет существенные преимущества в сравнении с той же самой линейной томографией и в оценке состояния легочной ткани и бронхов.
Синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани
Легочная инфильтрация – это патологическое состояние, обусловленное накоплением в ткани легкого клеточных элементов и жидкостей. Пропитывание ткани легкого только биологическими жидкостями без примеси клеточных элементов характерно для отека легкого, а не инфильтрации. Инфильтрация характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани и ее повышенной плотностью.
В клинике наиболее часто встречается воспалительная инфильтрация легкого (лейкоцитарная, лимфоидная, макрофагальная, эозинофильная). Кроме того, ткань легкого может быть инфильтрирована клетками новообразования. В таких случаях говорят об опухолевой инфильтрации или инфильтративном росте опухоли.
Симптомокомплекс инфильтративного уплотнения легочной ткани наблюдается при пневмониях, туберкулезе, раке легких, грибковых и паразитарных заболевания легких, заболеваниях легких аллергического генеза и др.
Клинические проявления синдрома инфильтративного уплотне-ния легочной ткани зависят прежде всего от заболевания, которое его вызывает, степени активности воспалительного процесса, площади и локализации поражения, наличия осложнений,
Наиболее характерными жалобами больных с легочной инфильтрацией являются кашель, одышка и кровохаркание. Если очаг инфильтрации располагается на периферии легкого и переходит на плевру, могут возникать боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании.
Характер кашля зависит от стадии развития, этиологии легочной инфильтрации, а также от выраженности сопутствующих изменений в бронхах и плевре. Так, сухой кашель наблюдается в самом начале развития легочной инфильтрации. Однако через непродолжительное время, как правило, начинает отделяться скудная мокрота. В последующем кашель становится продуктивным (влажным) вследствие образования экссудата в альвеолах и гиперсекреции бронхиальной слизи в бронхах, находящихся в участке легочной инфильтрации. Малозвучное, слабое и короткое покашливание может служить признаком начинающейся инфильтрации, расположенной на периферии легочной ткани (например, при туберкулезе легких ).
При воспалительных легочных инфильтратах с кашлем может отделяться слизисто-гнойная мокрота. Иногда мокрота может быть кровянистой, например, при гриппозной пневмонии или «ржавой» у больных крупозной пневмонией в стадии красного опеченения. При легочных инфильтратах с деструктивными явлениями, обусловленными распадом легочной ткани, может возникнуть кровохаркание (чаще при туберкулезе и раке легких).
При крупных или сливных легочных инфильтратах наблюдается одышка, которая характеризует выраженность рестриктивных вентиляционных нарушений и степень дыхательной недостаточности. Одышка, как правило, смешанная, то есть отмечается затруднение как фазы вдоха, так и фазы выдоха вследствие уменьшения дыхательной поверхности легкого. Одышка появляется при физической нагрузке или в покое, может быть постоянной или возникать периодически.
Боли в грудной клетке при легочной инфильтрации отмечаются только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается париетальная плевра, поскольку слизистая оболочка мелких бронхов и легочная паренхима при их раздражении каким-либо процессом не дает болевых ощущений. Плевральные боли «глубокие», усиливаются при дыхании и кашле, точно локализуются больными. Раздражение париетальной плевры, выстилающей диафрагмальную поверхность легких, может сопровождаться появлением боли в верхней части живота, нередко симулируя острые заболевания органов брюшной полости.
При объективном обследовании больных может отмечаться учащение дыхания (тахипноэ), отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью крупного и неглубоко расположенного легочного инфильтрата нередко выявляется усиленное голосовое дрожание, обусловленное уплотнением инфильтрированной легочной ткани. Там же определяется укорочение или притупление перкуторного звука. В первой стадии инфильтрации или отека, когда уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластичности, перкуторный звук может быть притупленно-тимпаническим.
Тимпанический оттенок перкуторного звука объясняется тем, что пропитывание стенок альвеол экссудатом или транссудатом уменьшает их напряжение, они становятся неспособными к колебаниям, а перкуторный звук обусловлен главным образом колебанием воздуха в альвеолах. Вследствие легочной инфильтрации или отека уменьшается подвижность нижнего легочного края на стороне поражения.
При аускультации легких в начальной стадии инфильтрации наблюдается ослабленное везикулярное дыхание, обусловленное снижением эластичности легочной ткани и выключением части альвеол из акта дыхания. На противоположной (здоровой) половине грудной клетки из-за компенсаторного увеличения дыхательных экскурсий может определяться усиление везикулярного дыхания. В последующем над областью обширного и плотного легочного инфильтрата при сохранении проходимости бронхов выслушивается патологическое бронхиальное дыхание. Если отдельные участки инфильтрации расположены среди здоровой легочной ткани, выслушивается смешанное везикуло-бронхиальное или бронхо-везикулярное дыхание. В случае преобладания здоровой легочной ткани над участками уплотнения образуется смешанное дыхание с большим оттенком везикулярного дыхания (везикуло-бронхиальное дыхание). При преобладании участков уплотнения над здоровой легочной тканью выслушивается смешанное дыхание с большим оттенком бронхиального (бронховезикулярное дыхание).
В области легочного инфильтрата можно обнаружить влажные и сухие хрипы, шум трения плевры, крепитацию на ограниченном участке грудной клетки, усиление бронхофонии. Для легочной инфильтрации наиболее типичны из дополнительных дыхательных шумов мелкопузырчатые влажные хрипы, определяемые в зоне инфильтрации или отека легких. Они возникают в вовлеченных в инфильтративный процесс альвеолах, терминальных бронхиолах и мелких бронхах. Эти хрипы локализованные (в проекции сегмента или доли легкого), множественные, звучные и выслушиваются преимущественно на вдохе. После глубокого дыхания и покашливания эти хрипы нередко становятся более звучными и обильными в связи с тем, что экссудат или отечная жидкость поступают из альвеол в бронхиолы и мелкие бронхи.
При воспалительной инфильтрации легочной ткани на высоте вдоха может выслушиваться альвеолярная крепитация, обусловленная разлипанием стенок альвеол, покрытых изнутри тонким слоем клейкого экссудата. Альвеолярная крепитация сопровождает фазы появления и рассасывание экссудата и является признаком острого воспалительного процесса в легких.
Усиленная бронхофония нередко обнаруживается над мелкими участками инфильтративного уплотнения легких, которые до этого не выявлялись пальпаторно, перкуторно и аускультативно.
Дополнительные исследования. Из инструментальных методов наибольшее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологические признаки легочной инфильтрации обладают своими особенностями. Для туберкулезного инфильтрата характерна локализация в верхней доле, округлая форма тени с четкими контурами, выраженная интенсивность тени, наличие очаговости в зоне затемнения, очагов обсеменения, «отводящей дорожки» к корню легкого, отсутствие реактивного увеличение корня легкого на стороне поражения.
К характерным рентгенологическим признакам неспецифического пневмонического инфильтрата легких относятся нижнедолевая локализа-ция, неправильная форма инфильтрата с размытыми нечеткими контурами, слабая интенсивность тени, ее однородность, отсутствие очаговости в зоне затемнения, усиление легочного рисунка, отсутствие «отводящей дорожки» к корню, характерно реактивное увеличение корня легкого на стороне поражения.
При проведении спирографии у больных с инфильтративным уплотнением легочной ткани обнаруживается рестриктивный тип нарушения вентиляции альвеол, для которого характерно уменьшение ЖЕЛ и МВЛ. Проба с бронхорасширяющими препаратами отрицательная.